Empathie et interventions "de choc" en psychothérapie

A. LE POSITIONNEMENT DIT EMPATHIQUE.

Issu d’une tradition déjà ancienne, appelée la position de neutralité bienveillante, elle se construit en mesurant au plus serré dans l’angle "proximité-similitude" du tableau de gestion de la relation thérapeutique.
Pour rappel, il s’agit de la répartition en quatre zones du positionnement du thérapeute à l’égard du patient. Ces zones sont dessinées par les deux vecteurs, graphiquement représentés perpendiculairement l’un à l’autre, l’un représentant le variant proximité-distance, l’autre variant étant celui de la similitude-différence.

Exemples

L’empathie est le produit de la combinaison des positionnements de proximité et de similitude.?Ce positionnement convient pour l’entrée en relation, soit les premières minutes du premier entretien.

Il convient également lorsque le patient accuse une difficulté à franchir un pas, intellectuellement com- pris et accepté, mais le mettant en conflit émotionnel, ou d’alliance. Ce positionnement servira alors d’appui, comme la main tendue à l’occasion de la traversée d’un gué.

Dans ce type de circonstances, le positionnement empathique consolide le changement qui s’amorce ou s’accomplit, et, surtout, ne risque pas d’entretenir le patient dans l’un quelconque des rôles névro- tiques : celui de victime, ou d’incapable, ou de personne dépendante.

Un cas particulier d’indication du positionnement empathique de la part du psychothérapeute : dans le suivi d’une opération destinée à susciter un changement, tel que par exemple après clôture d’un travail de redécision, ou après modification du cadre de référence suscité par une intervention précédente de choc plus ou moins frontal. Une réserve toutefois ici : le psychothérapeute aura eu soin de vérifier s’il préfère prendre un positionnement empathique par peur de perdre l’amour ou l’alliance personnelle du patient.

B. LE POSITIONNEMENT DIT "DE CHOC".

• 1. Définition du concept de choc.?
• 2. Types d’interventions choquantes.
•  ?3. Conditions d’utilisation des diverses procédures de choc.

1. Définition des interventions de choc en psychothérapie.
On appelle intervention de choc en psychothérapie une procédure dont tant l’apparition que le contenu possèdent des vertus de déstabilisation du cadre de référence du patient, qu’ici nous présupposons dysfonctionnel. Il s’agit donc d’une intervention active, dûment préparée dans le chef du psychothérapeute, et qui apparaît au patient au moins surprenante, tant par son contenu que par sa forme. Souvent, une telle intervention est perçue comme une incongruité, une brus- querie étonnante, une sorte de brutalité verbale. Il peut arriver qu’elle soit comprise comme une parole dépassant les intentions du psychothérapeute, tant elle peut être prise pour inconvenante ou déplacée.

Ceci serait bien l’indice d’une certaine appropriation de l’intention sous-tendant l’intervention de choc, puisque son but ultime est de faire contraste et de défi au cadre de référence même du patient. Une des analogies souvent entendues est "électrochoc", parfois aussi "un coup de poing".

Lorsque cette intervention est correctement conduite jusqu’à son aboutissement, le patient en reconnaît la pertinence, la valeur, et, le plus souvent aussi, la qualité positive liée à cette dimen- sion proprement choquante de l’intervention.
Leur bonne application permet de dépasser de nombreuses résistances bloquant le processus thérapeutique, et ce, dans un temps très court, souvent instantanément.

Elles sont différentes des procédures plus classiques (neutralité bienveillante, empathie, reflet, etc.) dont la pratique offre au patient un climat généralement rassurant, enveloppant, fait de compréhension. Ces techniques ou positionnements que j’appelle ici, par facilité, classiques, ont un effet appréciable en termes d’alliance, de sécurité et de confiance. Elles offrent un climat chaleureux, aisé, prévisible, favorisant la confidence et tous les soulagements qui s’y présentent très naturellement. Elles permettent au patient d’oser des réflexions nouvelles, des remises en ques- tion, des ouvertures ou des prises de distance grâce notamment au climat sécurisant qu’elles contribuent à créer, et qui sont donc indispensables pour aider à l’innovation, aux perspectives nouvelles.

Par contraste, les interventions choquantes possèdent des caractéristiques plutôt déstabilisantes, et, par là, anxiogènes à un certain point. En particulier, elles échappent largement au cadre de référence du patient, relevant de valeurs très nouvelles pour lui. Par exemple, un pa- tient victime de ce que l’on appelle couramment le syndrome de Stockholm dans son rapport à sa famille d’origine, très toxique, sera toujours résistant à la remise en question de son attache- ment, de son manque de séparation/individuation par rapport à cette famille.

C’est ici que les interventions marquées par la proximité et par la similitude entre thérapeute et patient échouent généralement de façon persistante. En revanche, les interventions correctement "choquantes", bien préparées et bien suivies, créent de remarquables possibilités nouvelles pour permettre au patient d’introduire ce qui, précédemment, était rejeté tant au plan émotionnel (dans ce qu’on appelle en Analyse Transactionnelle l’État du Moi Enfant) qu’au plan moral (dans ce qu’on appelle en Analyse Transactionnelle l’État du Moi Parent). La rupture de telles alliances paradoxales peut se trouver soudainement possibles, pour le plus grand bien du patient.

2. Types d’interventions choquantes.

•  ?1° La confrontation selon Eric BERNE.
  Elle consiste à réunir deux éléments contradictoires dans le chef du patient. Une parole qui s’oppose à une autre parole, ou à une action, ou à une expression mimique.
  Exemples :
  • a) Vous dites que vous recherchez activement une compagne, mais vous m’expliquez que, quand vous sortez en boîte, vous passez tout votre temps à discuter football avec votre copain Alex.
  • b) Vous dites que c’est une catastrophe d’avoir recommencé à fumer, mais vous arborez un sourire radieux.
  • c) Vous demandez qu’on vous donne des idées pour trouver du travail, mais vous rejetez chaque idée que l’on vous propose en disant que ça n’irait jamais, ou en trouvant une quelconque objection qui commence par "Oui, mais", et vous découragez ceux que vous avez sollicité pour vous aider.
  • d) Vous dites que vous tenez énormément à la vie, mais vous fumez, vous buvez beaucoup, et vous conduisez dangereusement et sans mettre votre ceinture de sécurité. ?

Ces réflexions sont à tout le moins interpellantes au niveau des constructions logiques qui maintiennent le patient dans sa zone d’inconfort au sujet de laquelle il a annoncé son désir de changer radicalement. Cette mise en évidence permet au patient de reconstruire sa "logique" interne, sa façon de conduire sa vie et, surtout, de remettre de la cohérence entre sa façon de conduire sa vie et ses objectifs existentiels.

• 2° La confrontation selon Jacqui SCHIFF.
  Elle consiste à mettre en évidence le décalage entre une pensée, ou une parole ou un com- portement du patient et un élément de réalité qui est soit méconnu, soit ignoré, et au nom duquel cette pensée, cette parole ou ce comportement devrait être modifié ou abrogé.
  Ici, le contraste mis en évidence n’est pas lié à deux éléments internes au patient, mais à un élément qui lui est propre, et, d’autre part, une des réalités, externes ou internes, dont il ne tient pas suffisamment compte.
  Exemples :
  • a) Vous dites que vous aimez votre femme et que vous la respectez absolument, mais elle dit qu’il n’en est rien, que vous ne lui montrez ni amour ni respect. Comment comprenez vous ça ?
  • b) Vous vous dites une bonne épouse, mais vous entretenez des relations extra-conjugales tout en les niant, vous faites ainsi preuve d’une grave absence de sens moral, et d’autre part, vous perdez toute votre crédibilité.
  • c) Vous dites que vous ne quitterez jamais votre femme, et vous lui refusez l’engagement du mariage, ce qui rend vos paroles peu crédibles.
  • d) Non, vous ne devez pas manger pour correspondre aux attentes des autres en matière d’esthétique ou de pouvoir d’attirance, vous devez manger pour vous maintenir en bonne santé. Il vous faut complètement revoir vos règles alimentaires à la lumière des réalités diététiques exclusivement, et jamais en fonction de la mode ou de l’aspect de tel ou tel mannequin. ?

• 3° La provocation
  Elle consiste à amplifier les conséquences d’une méconnaissance afin de vaincre une résis- tance au changement de cadre de référence. Cette amplification est nécessairement d’une ampleur considérable, afin de bien produire le choc désiré.
  Exemples :
  • - Je n’arrive pas à arrêter de fumer. C’est trop difficile ! C’est chiant quand même !
  • - Ben oui, fais déjà d’abord ton cancer, et on en reparlera après si tu veux. ?L’effet voulu pourrait s’amorcer de la façon suivante :
  • - Mais tu es un salaud ! Tu es une crapule ! T’as pas le droit de me parler comme ça !
  • - Hé mais si que j’ai le droit de te parler comme ça, puisque toi, tu FAIS comme ça. C’est toi qui te tues, pas moi, et moi, j’ai le droit de te le dire, que tu es en train de te faire crever, puisque c’est ça que tu fais !

 ?L’opération sera réussie lorsque le patient, ayant complètement réduit sa méconnaissance, reconnaîtra son entière responsabilité dans sont comportement, et comprendra la nature fondamentalement suicidaire de son pilotage existentiel. ?Par la suite, il aura à assumer et exercer les pouvoirs requis pour réussir son entreprise, en l’occurrence, quitter son assuétude, sa dépendance, et donc quand il aura bien reconnu l’en- semble de ses besoins et désirs dont la frustration l’avaient conduit à adopter des conduites de type anesthésiantes de sa frustration, mais non résolutives de celle-ci.

3. Conditions d’utilisation des interventions de choc.

 ?Il est probablement contre-productif d’utiliser la plupart des interventions de choc avec des personnalités narcissiques, ou paranoïdes ou paranoïaques. ?Il faut probablement différer le recours aux interventions de choc avec des obsessionnels très défensifs sur le mode intellectualisant rigoureux et fermé, ou justiciers, moralisateurs. ?

Pour les personnalités que l’on peut ranger parmi les psychoses, c’est-à-dire marquées par une perte importante de contact avec la réalité, les interventions de choc seront indispensables, mais ne pourront pas être conduites en-dehors d’un cadre contractuel beaucoup plus large, plus complet et plus enveloppant que ce que l’on peut mettre en place dans la situation d’une psychothérapie en ambulatoire, et où les moments de psychothérapie se limitent à un ou deux rendez-vous par semaine ou moins encore. Ces interventions seront donc conduites uniquement dans le cadre d’un traitement institutionnel spécialisé dans les techniques du reparentage des schizophrènes.

 ?Le moment idéal pour une intervention de choc là où elle a de bonnes probabilités de réussite, est celui où le patient s’est montré "campé" dans son cadre de référence, par exemple un scénario existentiel suicidaire, ou d’alliance paradoxale (aussi appelé syndrome de Stockholm). ?

Bien préparée, l’intervention de choc est probablement bien illustrée dans le cas suivant : ? ?
Bernard, patient dans un groupe continu de psychothérapie, est biologiste dans un hôpital. Il se trouve coincé dans une existence restreinte à son travail. Ses relations proches sont quasi inexistantes, il a des collègues, parfois une petite amie pour un temps généralement court. Habituellement, c’est la femme qui décide de le quitter.
Interrogé sur son positionnement à l’égard du suicide, il se cabre et affirme que, si les conditions de sa vie deviennent trop insatisfaisantes, le suicide lui semble une "solution" qu’il est, pour lui, logique d’appliquer.

Le thérapeute s’exclame à ce moment :
 Mais alors, tu es suicidaire, tu ne tiens pas du tout à ta vie ! Dans ces conditions, je n’ai plus aucune raison de te traiter, tu veux crever, hé bien, crève, et ne me dérange plus. Pour toi, je suis en chômage technique. À quelqu’un d’autre."

Bernard se tait, visiblement choqué, interdit, immobilisé dans sa chaise. Certains autres participants du groupe, entrés récemment, me regardent, interloqués, regardent Bernard, mais poursuivent et le thérapeute continue de travailler.

Bien plus tard dans la séance, Bernard reprend la parole et dit :
 Je me rends bien compte que, dans le fond, je bloque toutes mes issues, et c’est vrai que si je garde le suicide en poche comme si c’était une bonne arme, je me condamne, mais je ne sais vraiment pas comment faire autrement.

Le thérapeute :
 Peut-être que tu as appris, depuis toujours, qu’il ne faut pas compter sur une aide quelconque pour t’en sortir quand tu es malheureux. Exclus le suicide, et alors, peut-être, quelqu’un pourrait se présenter pour t’aider.

 OUI ! J’exclus le suicide, mais je me sens très démuni, très exposé, tout seul pour des défis trop lourds pour moi, la solitude, aucune femme qui ne veut rester avec moi... ?

 Tu n’as pas eu de père depuis très petit, et ta mère est restée seule avec toi et tes petites sœurs. Viens ici, dans mes bras, laisse-toi aller, donne-moi tout ton poids, et je vais m’occuper de toi.

 ?Le thérapeute s’installe dans un divan, aider Bernard à se coucher dans le divan, tête et haut du corps dans ses bras, et, caressant son front et ses cheveux, lui chantonne une berceuse.
Il garde ainsi Bernard longtemps dans ses bras, tout en travaillant avec un autre membre du groupe. ?

Bernard a rapidement fondu en larmes, sangloté, le thérapeute l’a dorloté, et lui a dit plusieurs fois :
 "Tu vaux la peine, tu es quelqu’un de merveilleux, et ce n’est pas parce que tu travailles bien, c’est parce que tu es toi, tu es là, tu es venu au monde. Reste parmi nous aussi longtemps que dame nature t’a donné".

Par la suite, le moment de régression organisée a été compris comme le retour dans la dépendance primitive, mais avec, cette fois-ci, une présente parentale attentionnée.

Cela a pu s’installer aisément du fait que la portion rigidement suicidaire avait été secouée par l’intervention provocatrice du thérapeute, qui avait grandement amplifié la terreur de l’abandon vécu par Bernard enfant.

Le "raccrochage" à une image parentale positive a pu se faire après une seule intervention, et Bernard a pu se construire un cadre de référence neuf, dans lequel il a désormais installé l’obligation de se respecter et de se donner toute l’importance requise. ?