Stress post-traumatique : Tour d’horizon.

Madame L. habite au centre de Bruxelles ville, dans le même quartier depuis vingt ans.
Chaque matin de la semaine, elle arpente le même trottoir pour se rendre à son travail, et ce sans encombre. Jusqu’au jour où à 6h, une personne, un homme, jeune, apparemment sous l’emprise d’alcool ou de stupéfiants, est venu lui demander l’heure. Distraite par le mouvement pour consulter sa montre, elle quitte l’individu du regard. Ce dernier en profita pour lui porter un coup au visage, l’insulter, la menacer et la pousser à terre. Il lui vole son sac et part en courant, la laissant pétrifiée et en sang.
Monsieur R. est conducteur de tram. Il mène depuis dix-huit ans une carrière parsemée de reconnaissance et de satisfaction avec toutefois quelques heurts et froissements de tôles sans gravité. Un mercredi matin du mois de juin, aux commandes de son tram qu’il mène à vitesse réduite, il aperçoit un enfant qui court. Celui-ci change de direction et passe brusquement devant le tram. Monsieur R. ne peut freiner que trop tard. De son poste, il n’aperçoit plus l’enfant et l’imagine mort. Finalement à l’arrêt, les jambes tremblantes, il descend et distingue les jambes et les petites baskets blanches de l’enfant qui dépassent sous le tram à l’avant des roues. Sa vie bascule.
Madame F. travaille en tant que vendeuse dans un magasin de chaussures. Le matin à 7 heures, elle est seule dans le magasin pour effectuer le rangement et les préparatifs d’ouverture, aujourd’hui elle attend une importante livraison. Plongée dans la routine d’un métier qu’elle connaît depuis cinq ans, elle aperçoit trois personnes qui s’approchent de la devanture du commerce. Elle ne distingue pas directement leur cagoule noire jusqu’au moment où l’un d’eux plaque son visage masqué sur la vitre tout en faisant entendre le bruit métallique du canon d’une arme sur le carreau. D’abord tétanisée, elle finit mécaniquement par ouvrir la porte.ils se projettent à l’intérieur, l’arme au poing et l’amène jusqu’au coffre. Ensuite ils prennent l’argent, la menottent, la menacent et s’en vont.

Trois histoires différentes qui vont avoir des conséquences relativement similaires pour nos trois protagonistes, ils ont vécu un traumatisme, une rupture brusque et violente dans une réalité quotidienne : un stress aigu.

Prévalence des évènements traumatiques dans la population en générale

Stress aigu, stress post-traumatique et stress post traumatique chronique
Définition, points communs et différences.
Le sujet a été exposé à un événement traumatique dans lequel les deux éléments suivants étaient présents :

1. Le sujet a vécu, a été témoin ou a été confronté à un événement ou à des événements durant lesquels des individus ont pu mourir ou être très gravement blessés ou bien ont été menacés de mort ou de graves blessures ou encore durant lesquels leur intégrité physique ou celle d’autrui a pu être menacée.
2. La réaction du sujet à l’événement s’est traduite par une peur intense, un sentiment d’impuissance ou d’horreur.
   NB. Chez les enfants, un comportement désorganisé ou agité peut se substituer à ces manifestations.

Symptômes
 Symptômes dissociatifs (déni ou prise de distance par rapport au traumatisme)
 Reviviscences (sous formes d’images, pensées, mots,…)
 Evitements des stimuli associés au trauma (le tram pour notre conducteur ou un magasin pour notre commerçante et la rue pour Madame L.)
 Présence d’agitations neurovégétatives (troubles du sommeil, colère, nervosité, anxiété)
 Détresse importante
 Durée de moins d’un mois
 Pas dû aux effets d’une substance.

 Durée de moins d’un mois - Stress post-traumatique
 Durée de plus d’un mois - Stress post-traumatique
 Durée de plus de trois mois - Stress post-traumatique chronique

Au final, il est important de se rendre compte que toutes les blessures ne sont pas visibles. L’état de stress aigu ou l’état de stress post-traumatique peuvent être considérés comme de véritables plaies psychiques. Ces pathologies peuvent toucher les victimes d’accidents, d’agressions,… mais également des sauveteurs qui peuvent être violemment mis face à l’horreur de certaines situations d’intervention…
Ces états nécessitent une prise en charge psychologique : un accompagnement à chaud (débriefing de crises) et/ou un suivi psychothérapeutique

Stress aigu et intervention de crise

Il s’agit de dédramatiser les symptômes vécus. Cette intervention permet aux victimes d’expliquer les évènements vécus et les émotions ressenties. Il est donc important de laisser les personnes s’exprimer.

Caractéristiques de l’intervention

• Investiguer les effets différentiels d’un type d’événement en lien avec un autre.
• Examiner l’interprétation (rétrospective) de l’événement et de ses réactions.
• Identifier les aspects émotionnels associés au trauma (anxiété et
  peur / honte, culpabilité, colère…).
• Encourager la victime à parler de l’événement traumatique plutôt que de la forcer à le faire.
• Etre empathique face à ce qu’elle a vécu.
• Démontrer à la victime que vous comprenez ses craintes et que vous ne la jugez pas.
• Eviter le style interrogatoire : poser des questions ouvertes.
• Prévoir un temps d’entrevue suffisamment long pour permettre à la victime d’exprimer son vécu émotionnel.

Au final cette méthode va permettre aux témoins et victimes de faire sortir de manière cadrée les conséquences du trauma et ses éventuelles difficultés depuis l’accident, l’agression, l’attaque. Durant cet entretien on va expliquer que les conséquences d’un traumatisme sont variables et dépendent de nombreux facteurs. On peut comparer le traumatisme et ses suites à une pierre lancée dans l’eau : les ondes produites au point d’impact sont violentes puis progressivement elles s’atténuent pour finalement disparaître. Il est important que le patient comprenne qu’il réagit de manière normale et adaptée dans des circonstances exceptionnelles.

Deux émotions principales sont généralement exprimées :
 La colère : contre l’agresseur, contre eux-mêmes et leur réaction inappropriée. Ils en veulent, également, aux pouvoirs publiques, l’entreprise qui ne les a pas suffisamment mis à l’abri et protégés.
 La culpabilité :« j’aurais dû… pourquoi n’ai-je pas… », jonche leur quotidien telle une litanie qui se répète inlassablement jour et nuit.
Les trois symptômes dont témoignent le plus souvent les victimes après l’évènement sont : la reviviscence, l’hypervigilance et l’irritabilité. Il s’agit de trois symptômes d’adaptation, instinctifs et d’amplitude variable en fonction de nombreux facteurs.

Le thérapeute veillera à donner une brochure explicative avec des coordonnées, en précisant que si les symptômes persistent au-delà de trois semaines, il est important de nous recontacter. Ce dépliant s’adresse également à l’entourage afin qu’il puisse mieux comprendre les attitudes et les comportements exceptionnels de la victime : colère, agitation, isolement, perte de plaisir,…Il est important de rappeler la variabilité interindividuelle tant au niveau de l’amplitude que de la quantité.

Madame L. n’ose plus sortir seule, elle pleure souvent, manque de patience avec ses petits-enfants, elle s’endort difficilement et a un sommeil agité.
Monsieur R. n’ose plus remonter dans un tram, il en veut à son entreprise qui ne le soutient pas, il revoit sans cesse les jambes et les pieds du jeune qui dépassent sous le tram.
Madame F. est irritable, elle passe sa journée en pyjama devant la télévision en évitant les films violents ou le journal télévisé. Très anxieuse, elle se sent coupable de ne pas avoir respecté la procédure à la lettre.

Le stress post-traumatique : explication et prise en charge

Au bout, de plus d’un mois, si les différents symptômes persistent, on peut parler de stress post-traumatique.
Dans la littérature on peut trouver plusieurs modèles, parmi d’autres, qui tentent d’expliquer les réactions, les comportements consécutifs à un trauma et qui pourraient expliquer leur maintien dans le temps :

Le modèle d’HOROWITZ
Le modèle d’Horowitz est un assemblage de notions psychanalytiques, d’éléments de gestion de stress de Lazarus (1966, cité par Brillon et al., 1996) et de concepts piagétiens de traitement de l’information. Ce modèle conçoit les symptômes du stress post-traumatique comme une réponse à un nombre extrême d’informations que constitue le fait traumatisant par rapport à la capacité de la victime à intégrer adéquatement ces nouvelles informations aux schèmes cognitifs antérieurs.

Le modèle de Mowrer (1960)
Le modèle de Mowrer, toujours selon Brillon et al.,(1996), s’appuie sur les notions d’apprentissage par conditionnement classique pavlovien et d’apprentissage par conditionnement opérant skinnerien. Ce modèle associe stress post-traumatique et phobie à cause des comportements d’aversion qu’ils suscitent. Le traitement consiste simplement en une désensibilisation, un « contre-apprentissage » de l’apprentissage traumatisant.

Le modèle de traitement émotionnel de Foa et al. (1989)
Structure de peur = réseau complexe d’interconnexions dont l’objectif premier est de préparer l’individu à une réaction de fuite ou de défense face à un danger.

Le modèle de Joseph et al. (1995)
C’est la réinterprétation (reappraisal) des causes, des enjeux et des conséquences de l’expérience traumatique par la victime qui constitue le principal facteur responsable des symptômes post-traumatiques. ? Interprétation attributionnelle des éléments associés au trauma dont la nature interagit avec l’état émotionnel, les facteurs cognitifs et les modes de gestion du stress de la victime.

Mais aussi le modèle de Janoff-Bulman (1992), le modèle de Van der Kolk , le modèle de J. Roques (2004 - 2007) modèle psychoneurologique, le modèle d’Anna et Sigmund Freud,…

La pléthore de modèles témoigne de la complexité du phénomène, de son ampleur et des marges de progrès encore réalisables en la matière.

Les facteurs qui peuvent aggraver la réaction post-traumatique

 Les facteurs pré traumatiques

• Facteurs de stress (rupture amoureuse ou licenciement)
• Symptômes dépressifs, anxieux ou dépendances
• Traumatismes antérieurs
• Attribution interne négative des évènements : « ce qui arrive est de ma faute »
• Les traits de personnalité : TSPT plus sévère chez les personnes rigides, à la vision dichotomique (bon/mauvais), à tendance narcissique.
• Le sexe et l’âge

 Les facteurs déclencheurs

• Les caractéristiques de l’évènement : la violence, le caractère intrusif ou déshumanisant
• Les émotions ressenties : plus la victime a ressenti de la peur, de l’horreur ou de l’impuissance plus le stress post-traumatique sera sévère.
• Les réactions dissociatives : plus le sujet met de la distance émotionnelle par rapport aux évènements, plus grande est la gravité des symptômes (Bernat & All, 1998 ; Marshall et Orklando 2003)
• Les ressemblances entre des caractéristiques de l’évènement traumatique et certains aspects de la vie actuelle

 Les facteurs de maintien

• Le soutien de l’entourage : il diminue si l’entourage apporte un soutien émotionnel (écoute et compréhension) et technique (conseil, argent, services). Par contre il peut augmenter si les proches montrent trop d’incompréhension ou blâme la personne.
• Importance du soutien au travail : la reconnaissance du traumatisme par le milieu du travail est primordiale : la hiérarchie et les collègues doivent comprendre que l’arrêt momentané n’est pas un manque de volonté mais le résultat d’une réelle détresse.
• La façon dont la société juge le traumatisme : les préjugés au sein de la société, par exemple pour le viol, peuvent engendrer dans le chef du traumatisé la honte ou la culpabilité qui surajoutent et intensifient le stress.
• Les poursuites légales et criminelles sont souvent des épreuves longues, répétitives et douloureuses pour les victimes.
• Les séquelles physiques surtout lorsqu’elles sont visibles ramènent constamment à la conscience l’évènement traumatique.
• Il peut exister un impact notable sur les relations professionnelles et personnelles pouvant mener au divorce ou au licenciement. En effet l’irritabilité est parfois difficile à vivre au quotidien et peut user une relation. De plus, cette nervosité et le manque de concentration qui en découlent peuvent déboucher sur des erreurs, des oublis et provoquer une rupture de confiance chez l’employeur.
• Les personnes dures envers elles-mêmes, faisant preuve de schème comportemental rigide : cela va maintenir leur détresse car ils ressentent une impression insupportable d’impuissance prolongée malgré les efforts consentis.

Madame F. se définit comme forte de caractère, elle est capable de faire face, elle ne comprend pas ce qui lui arrive et se force à réagir comme à l’accoutumée, sans résultats, elle est en détresse et accentue le mouvement qui renforce le cercle vicieux : elle a de moins en moins de confiance, d’espoir et d’énergie,… Elle se sent faible et ridicule.

L’effet paradoxal de l’arrêt de travail : bien que parfois nécessaire, il doit être cadré dans le temps car il pourrait participer aux tentatives d’évitement intrinsèque au Stress post-traumatique. Il importe de réincorporer avec un accompagnement adéquat et parfois quelques aménagements temporaires la structure de travail en respectant le rythme de chacun.

Dix conseils pour les thérapeutes

Il s’agit ici de pistes et de propositions et non d’imposition de la bonne marche à suivre qui est du ressort individuel.

 Adopter une attitude très empathique et supportante : les victimes ont subi une profonde trahison de la nature humaine. Elles ont fait face à de la négation et du mépris face à ce qu’elles sont et leurs besoins essentiels.
 Adopter une attitude de non jugement : tout un chacun porte un jugement sur une victime de traumatisme. Janoff et Bullman (1992) ont expliqué cet état de fait par notre volonté de garder intacte nos croyances en un monde juste et bienveillant. Il est, dès lors important d’être conscient de cette tendance en tant que thérapeute.
 Soyez actif : définir un plan thérapeutique avant l’entrevue, faire émerger les attentes et ensemble orienter les échanges afin de parvenir aux objectifs fixés.
 Adopter une attitude détendue lors de la description de l’évènement traumatique. Il est préférable que le psychothérapeute soit capable d’entendre et d’accueillir ces dires même si les faits relatés sont atroces.
 Mettez en évidence les ressources de la victime. Nommez et mettez en exergue la bravoure, l’opiniâtreté, la motivation,… plongé dans des craintes qui le submerge, on peut lui transmettre que le vrai courage est de faire face à ses peurs, être terrifié mais faire quand même ce qu’on s’est fixé. En effet, le véritable courage est de douter, craindre, appréhender et agir néanmoins.
 Etre vigilant et nommer les comportements d’évitement dans les processus thérapeutiques. Ces propensions font partie intégrante du stress post-traumatique et ce autant dans la vie quotidienne que dans les séances (oubli, excuses, retards,…)
 Redonner un certain contrôle à la victime. Le traumatisme était teinté d’impuissance. Il faut, donc, éclairer la victime, expliquer le processus sous-jacent tout en respectant par ajustement le rythme du patient.
 Evaluer la sécurité objective de vos patients. La victime doit être placée dans une situation sécuritaire pour débuter le suivi.
 Démontrer la confiance envers la thérapie. Le psychologue, tel un funambule doit pouvoir présenter les symptômes comme temporaires et témoigner de sa confiance dans le processus thérapeutique pour soulager la souffrance, tout en ne créant de faux espoirs.
 En tant que professionnel, on doit être capable de démontrer son expertise face au Stress post-traumatique.

Le rôle des symptômes dans le stress post-traumatique.

« Laissez tout arriver : La beauté et la terreur. Rien n’est permanent » R. Maria Rilke

 Le symptôme de détresse ou anxiété peuvent s’expliquer par la métaphore suivante : lorsqu’un enfant est mordu par un chien, il risque par la suite d’être très nerveux lorsqu’il sera en présence d’un animal de la même race que son agresseur ou même un chien qui ressemble. Ceci pourrait expliquer la crainte des éléments associés au trauma et la généralisation de sa peur.

 Les reviviscences sont considérées dans le modèle d’Horowitz comme des réactivations à la conscience d’informations traumatiques qui n’ont pas été digérées. Les images tentent d’être intégrées par l’organisme et reviendront jusqu’à l’intégration complète.

 Les symptômes d’évitement : comme les réminiscences entraînent de la détresse, la victime va avoir tendance à les mettre de côté. Les personnes vont éviter d’être confrontées aux imagos angoissants, aux pensées anxieuses et vont esquiver les occasions qui les amèneraient dans les endroits qui leur rappellent l’évènement. C’est un mécanisme de protection poussé à l’extrême qui a souvent été utile et fonctionnel : il nous a permis, par exemple, de ne plus mettre la main sur le four après s’être brûlé une première fois. Ce mécanisme sain et efficace l’est moins dans cette situation car il entretient le maintien des symptômes.

 Les symptômes de détachement, de déni ou de dissociation constituent des stratégies extrêmes pour se protéger d’images trop horribles : on peut les considérer comme des breakers (= les disjoncteurs) utilisés par les victimes pour juguler le flux informationnel et éviter la charge émotive.

 Les symptômes d’hyperactivité neurovégétative. C’est comme si la victime restait dans un état d’alerte permanente, toujours sur ses gardes, en hypervigilance. Par ce fait, on peut constater une baisse de la concentration car se concentrer nécessite de faire abstraction de ce qui nous entoure, or pour le moment les patients n’ont pas assez confiance dans le monde environnant pour faire cela. C’est comme lorsque les soldats plongés dans les combats sont obligés de traquer en permanence le moindre bruit, la moindre odeur afin d’assurer leur survie. Les victimes en état de stress sont dans un contexte commun de vie quotidienne en mode combat de manière presque continuelle, il suffit de très peu d’éléments pour éveiller l’état d’alerte. Une réaction adaptée qui nous prépare à une agression future peut devenir problématique lorsqu’elle se maintient dans le temps et ne comporte plus de porte de sortie.

Les modes de prise en charge

EMDR - Thérapie comportementale et cognitive centrée sur le trauma - L’EFT - La psychothérapie basée sur l’acceptation et l’engagement ACT – les IRS (antidépresseurs) – les thérapies narratives – l’hypnose Ericksonienne. Il est à noter que ces interventions ne sont pas les seules existantes mais constituent un panel choisi.

Conclusion

Monsieur R. est retourné progressivement au travail, il a été voir le petit garçon à l’hôpital. L’enfant s’en tire avec quelques hématomes et fractures mais les séquelles seront limitées. Ensemble nous avons pratiqué les exercices respiratoires, la relaxation et l’acceptation pour accompagner
Monsieur R. dans la gestion de son anxiété. Avec l’EFT et l’exposition au récit traumatique, on a pu réduire l’intensité émotionnelle liée aux évènements et à leurs souvenirs.

Madame F. a décidé de changer de travail car elle jugeait que sa confiance dans son employeur était rompue. Pour elle ce fut principalement les explications claires qui l’ont aidée à s’en sortir et la possibilité de l’expliquer à son entourage qui ne comprenait pas ce qui se passait.

 David Vandenbosch, psychologue (Courriel).
Avec la participation du Noémie Ackerman et du Docteur Clumeck

Bibliographie (résumée)

• Brillon Pascale, Ph. D, « Comment aider les victimes de stress-post-traumatique : un guide à l’intention des thérapeutes », les éditions QUEBECOR, 2003, Montréal.
• Note de Cours de S. GOUJART, Lyon, 2010
• Fiches explicative d’IVP POBOS
• http://fr.wikipedia.org/wiki/Trouble_de_stress_post-traumatique
• Claude Barrois, Les névroses traumatiques : Le psychothérapeute face aux détresses des chocs psychiques, Dunod, 1998 (ISBN 2100040375)
• Josse, E, Le pouvoir des histoires thérapeutiques. L’hypnose éricksonienne dans le traitement des traumatismes psychiques, Paris éditeur=La Méridienne, Desclée De Brouwer, 2007
• Victimes, n° spécial de l’Évolution psychiatrique, 2002 (ISBN 2842993829)
• Jean-Paul Mari, Sans blessures apparentes, Robert Laffont, 2008 (ISBN 2221107314), http://sansblessuresapparentes.blogspot.com/